Приклад заповнення первинного інструктажу. Навіщо потрібний журнал інструктажу на робочому місці

Журнал реєстрації інструктажу на робочому місці- це журнал встановленої форми (підстава ГОСТ 12.0.004-90 "ССБТ Організація навчання безпеки праці" ), у якому реєструється проведення певного виду інструктажу (первинний на робочому місці, стажування, повторний, позаплановий, цільовий).

Важливо!Журнал реєстрації інструктажу на робочому місці відноситься до документів, які необхідно мати роботодавцю на підтвердження виконання організацією вимог з охорони праці та основних документів, необхідних у діяльності служби охорони праці.

Форма журналу для реєстрації інструктажу робочому місці має бути єдиною всім підрозділів організації. Бланки журналів зберігаються в або іншого працівника, якого наказом покладено цей обов'язок. Працівник, відповідальний за проведення інструктажу на робочому місці (майстер дільниці, начальник цеху, лабораторії чи служби) отримує журнал у інженера з охорони праці. Сторінки журналу мають бути пронумеровані, прошнуровані, кінці шнурівки скріплені печаткою організації. Журнал засвідчується підписом особи, відповідальної за її ведення чи керівником. Журнали встановленої форми, як правило, виготовляють друкарським способом.

Журнал реєстрації інструктажу на робочому місці встановлено ст. 626 б (затверджений Міністерством культури Російської Федерації 25.08.2010р.), та складає 10 років.

Правила заповнення журналу реєстрації інструктажу на робочому місці

На обкладинці (титульному листі) журналу вказують:

  • найменування організації;
  • найменування підрозділу (цех, дільниця, служба, відділ, лабораторія);
  • дати початку та закінчення ведення журналу.

Так як на робочому місці проводиться кілька видів інструктажу, допустимо журнал розділити на сторінки. Наприклад:

1-10 - первинний інструктаж на робочому місці;
31-50 - повторний інструктаж;
51-60 - позаплановий інструктаж;
61-65 - цільовий інструктаж.

Запис у журналі робиться особою, яка проводила інструктаж. Записи повинні розташовуватись у хронологічному порядку.

Види інструктажів на робочому місці та записи в журналі.

Первинний інструктаж

Проводиться на початок його виробничої діяльності:

  • з усіма новоприйнятими на роботу в організацію працівниками, включаючи працівників, які виконують роботу на умовах трудового договору, укладеного на строк до двох місяців або на період виконання сезонних робіт, у вільний від основної роботи час (сумісники), а також вдома (надомники) з використанням матеріалів, інструментів і механізмів, що виділяються роботодавцем або придбаних ними власним коштом;
  • з працівниками організації, переведеними в установленому порядку з іншого структурного підрозділу, або працівниками, яким доручається виконання нової їм роботи;
  • з відрядженими працівниками сторонніх організацій;
  • зі студентами та учнями освітніх установ відповідних рівнів, що проходять виробничу практику (практичні заняття), та іншими особами, які беруть участь у виробничій діяльності організації.

Первинний інструктажна робочому місці проводиться безпосередніми керівниками за програмами, розробленими та затвердженими в установленому порядку відповідно до вимог законодавчих та інших нормативних правових актів з охорони праці, локальних нормативних актів організації, інструкцією з охорони праці, технічною та експлуатаційною документацією. Тому в графі 6 на них робиться посилання, а також у цій графі робиться висновок: інструктаж засвоєний, працівника допущено до роботи або до стажування. Якщо стажування йому не потрібне, робиться запис «без стажування». Якщо потрібна, призначається керівник стажування (з-поміж досвідчених працівників, зі стажем роботи не менше 3 років).

Стажування

Проводиться відразу після первинного інструктажу, її тривалість від 2 до 14 змін (залежно від професії). Стажування– це робота з метою набуття необхідних, безпечних навичок роботи. Запис робиться кожен день стажування, описується те, чим працівник займався протягом зміни. Наприклад: знайомство з робочим місцем, підготовка верстата до роботи, збирання верстата, свердління заготовок, обточування і т.д. В останній день робиться висновок: «Стажування засвоєно, допущено до первинної перевірки знань».

Повторний інструктаж

Проводиться з періодичністю не рідше ніж 1 раз на півроку (якщо інший термін не обумовлений у Положенні з охорони праці). Оскільки його мета – повторити основні вимоги охорони праці, інструкції використовуються ті самі, що під час проведення первинного інструктажу. Підсумковий запис про повторному інструктажі: «Інструктаж засвоєний, допущений до роботи».

Позаплановий інструктаж

Даний вид інструктажу проводиться у таких випадках:

  • при введенні в дію нових чи зміні законодавчих та інших нормативних правових актів, які містять вимоги охорони праці, і навіть інструкцій з охорони праці;
  • при зміні технологічних процесів, заміні чи модернізації обладнання, пристроїв, інструменту та інших факторів, що впливають на безпеку праці;
  • у разі порушення працівниками вимог охорони праці, якщо ці порушення створили реальну загрозу настання тяжких наслідків (нещасний випадок на виробництві, аварія тощо);
  • на вимогу посадових осіб органів державного нагляду та контролю;
  • при перервах у роботі (для робіт зі шкідливими та (або) небезпечними умовами - понад 30 календарних днів, а для решти робіт – понад два місяці);
  • за рішенням роботодавця (або уповноваженої ним особи).

Позаплановий інструктажпроводять індивідуально чи з групою працівників однієї професії. Обсяг та зміст інструктажу визначають у кожному конкретному випадку залежно від обставин, що викликали необхідність його проведення. У графі 6 описується причина (наприклад, впровадження нового технологічного процесу, нещасний випадок із працівником, порушення правил охорони праці та ін.) та робиться посилання на документ. Повторний та позаплановий інструктажідопустимо проводити списком. Якщо хтось із працівників відсутній (хвороба, відпустка), інструктаж йому проводиться після виходу на роботу із зазначенням дати. Порушення хронології не допускається.

Цільовий інструктаж

Цільовий інструктажпроводять:

  • під час виконання разових робіт;
  • при ліквідації наслідків аварій, стихійних лих та катастроф;
  • під час виконання робіт, на які оформляється наряд-допуск, дозвіл та інші спеціальні документи;
  • при проведенні організації масових заходів.

У журналі реєстрації фіксують підсумки інструктажу з охорони праці на робочому місці, який проводиться з метою ознайомлення працівників з умовами праці, з можливим впливом шкідливих та небезпечних виробничих факторів та методами захисту від них. Завантажте зразок та дізнайтесь про порядок ведення.

Читайте у статті:

Для чого потрібний журнал інструктажу з охорони праці

Інструктажі з охорони праці проводять з метою профілактики нещасних випадків, щоб змусити працівників бути уважнішими, дотримуватись заходів особистої та колективної безпеки. При первинному та повторному інструктуванні працівникам розповідають про характер виробництва, обстановку на робочому місці, обладнання, безпечні методи та прийоми роботи, знайомлять з інструкціями з ОП або змінами в них. Факт проведення та результат таких навчальних заходів фіксують у журналі обліку.

Зроблений запис, підтверджений підписами інструктуючого та інструктованого, послужить, за необхідності, доказом того, що працівник був лише після необхідної підготовки та знайомий з усіма вимогами безпеки на своєму робочому місці.

Як заповнити журнал реєстрації інструктажу на робочому місці

Усі записи журналу можна вести як вручну, і на комп'ютері. Головне, щоб у ньому стояв власноручний підпис працівника, і поставлений він був вчасно, на своєму місці. Якщо при заповненні було допущено помилку, виправлення допускається. При цьому помилковий запис не потрібно замазувати "штрихом". Краще закреслити її тонкою лінією, щоб перевіряючий міг побачити, де саме сталася помилка. Далі, на наступному рядку написати правильно.

Якщо співробітник працює на віддаленій ділянці, і, наприклад, у вигляді вебінару, підпис його все одно необхідний. У цьому випадку слід направити працівникові електронною поштою заповнений лист за формою журналу інструктажів з охорони праці. Він має поставити свій підпис та направити роботодавцю підтвердження електронною поштою.

Робити запис про стажування повинен працівник, призначений наставником. Стажування вказується у робочих днях (у робочих змінах) за календарем або графіком змінності.

Зразок заповнення журналу інструктажу на робочому місці

Якщо з працівником станеться нещасний випадок, комісія, у певних випадках очолювана, перевірить журнал реєстрації інструктажів. Якщо буде встановлено, що допуск працівника було здійснено з порушенням порядку навчання, посадових осіб буде притягнуто до адміністративної відповідальності. Якщо протягом одного календарного року відбудеться аналогічне правопорушення, яке інспектор виявить під час планової чи позапланової перевірки, то ця посадова особа буде дискваліфікована.

Дискваліфікація означає, що, крім штрафу, особи, які допустили недбалість під час інструктування працівника, можуть позбутися права займатися своєю професійною діяльністю на 3 роки.

Рекомендується прошнурувати та пронумерувати сторінки. Це є підтвердженням того, що всі записи ведуться в хронологічному порядку, зайві листи не вставляються, отже, немає ознак службового підроблення та інших правопорушень. Там, де документи містяться в порядку, постійно ведуться, не складно вчасно відстежити періодичність проведення заходів, правильно вести записи.

Термін зберігання журналу реєстрації інструктажу на робочому місці

Журнал має зберігатися 10 років. Це зазначено у пункті 626 . У кожному структурному підрозділі організації має вестися окремий документ. У цьому випадку йдеться про внутрішні та відокремлені структурні підрозділи, тобто розташовані як за місцем знаходження організації, так і поза офіційним (зазначеним в установчих документах) місцем знаходження організації – юридичною особою.

Відповідальність за відсутність

Якщо перевіряючий виявить, що у організації відсутня журнал чи ньому немає відповідних записів, він зробить висновок, що проводяться інструктажі по ОТ . На роботодавця може бути накладено штраф, що підсумовується за кількістю працівників, трудові права яких були порушені.

Дане правопорушення зазначено у частині 3 і штраф складає:

  • для посадових осіб - від 15 000 до 25 000 руб;
  • для підприємців - від 15000 до 25000 руб;
  • для організацій - від 110 000 до 130 000 руб.

Якщо ваші попередники втратили журнал, складіть акт про втрату та затвердіть його наказом керівника.

Термін притягнення до адміністративної відповідальності становить один рік, за умови, що тривалість правопорушення завершена. Тобто якщо інспектор виявить, що у 2015, 2016, 2017 роках документ не вівся, штраф буде. Якщо ж з'ясується, що у 2017 році фахівець з ОП упорядкував документацію, і у 2018 році зауважень щодо її ведення немає, то й підстав для накладення штрафів не буде. У цьому випадку інспекторові достатньо перевірити лише минулий рік.

До обов'язків керівництва підприємства входить і те, що потрібно розробити та своєчасно заповнювати журнал реєстрації інструктажу на робочому місці. Форма регламентується вимогами ГОСТ 12.0.004-90. Документ розробляється максимально наближеним до цього шаблону. Бланк використовується обліку різних видів інструктажу. Наприкінці статті можна завантажити приклад документа.

Журнал містить у собі таблицю, у верхньому рядку якої введено назви 12 граф. Залежно від специфіки діяльності підприємства, можна додавати додаткові стовпці. Водночас переважно використовувати форму, визначену додатком 6 до ГОСТ 12.0.004-90.

Журнал реєстрації інструктажу робочому місці заповнюється за кількома основними правилами.

  1. Усі листи мають бути прошнуровані.
  2. Кожна сторінка журналу нумерується.
  3. Кожна сторінка засвідчується підписом керівника.
  4. Форма журналу єдина всім підрозділів компанії.

Записи вносяться до бланку в хронологічному порядку. По кожному проведеному інструктажу зазначається дата, ПІБ та посада інструктованих осіб та викладачів, особисті підписи учасників.

За зберігання журналу відповідатиме уповноважений співробітник. На дні проведення інструктажу він передає документ начальникам підрозділів з їхньої ділянку, та був забирає. Якщо через будь-які обставини працівник не зміг пройти навчання у відведений для цього день, він проходить його відразу після повернення на роботу. У цьому дата в таблицю вноситься фактична.

Для обліку яких інструктажів використовується журнал

Документ застосовується обліку всіх видів навчання. Винятком для заповнення журналу реєстрації інструктажу на робочому місці є вступний курс. Він фіксується у іншому документі.

Вступний інструктаж здійснюється прийому працювати. Проводиться він за спеціальною програмою, затвердженою керівником.

Важливо! Термін зберігання журналу у реєстрі кадрового відділу становить щонайменше 5 років.

Розглянемо види інструктажу, які фіксуються у цьому бланку.

  1. Первинний. Його проходять співробітники, які щойно прибули, яким потрібно ознайомитися з вимогами та технікою безпеки безпосередньо для їхнього робочого місця. Іноді для перевірки потрібно додаткове стажування.
  2. Повторний. Він проводиться не рідше одного разу на півроку. Під час курсу працівнику надається інформація про нововведення останнім часом, а також нагадуються основні вимоги та правила безпеки.
  3. Позаплановий. Такий інструктаж проводиться у випадках, коли було придбано та встановлено нове обладнання. Інша можлива причина - нещасний випадок, що стався на виробництві або подібна подія.

Додатково інколи проводиться цільовий інструктаж. Цей курс потрібен працівникам, які приймаються на здійснення конкретних робіт. Також цільовий інструктаж потрібен співробітникам для отримання спеціального допуску або дозволу на виконання певного виду робіт. Він відводиться окремий бланк.

Усі перелічені види інструктажу - первинний, повторний, позаплановий - фіксуються у цьому журналі.

Як правильно оформити титульний лист

Незалежно від того, чи використовується форма журналу реєстрації інструктажу на робочому місці, складена суворо за ГОСТом, чи зразок був скоригований, він оформляється аналогічним чином.

На титульному листі слід зазначити:

  • повна назва організації;
  • позначення структурного підрозділу;
  • дату початку ведення документа.

На титульному листі залишено рядок для дати закінчення. Коли журнал закінчиться, у цьому полі вказують відповідне число.

Заповнення окремих сторінок

Позначки на сторінки журналу вносяться до хронологічної послідовності. При цьому допускається як послідовна вказівка ​​всіх видів, так і розподіл їх по блоках (1-5 листи - первинний, 6-10 листи - повторний і так далі).

Важливо! Запис вносить особа, яка відповідає за проведення первинного інструктажу (або іншого виду).

У документі вказують за графами таку інформацію:

  1. Дата проведення інструктажу.
  2. ПІБ співробітника, що інструктується.
  3. Його дані: посада та професія.
  4. Назва курсу.
  5. Вигляд інструктажу.
  6. Для позапланового – причина проведення.
  7. Дані викладача - ПІБ та посада.
  8. Особистий підпис співробітника, що інструктується.
  9. Особистий підпис викладача.
  10. Під час стажування: кількість змін/днів.
  11. Підпис особи, яка пройшла стажування.
  12. Підтвердження допуску до роботи та підпис відповідального співробітника, що допустив.

Стажування потрібно не завжди. Вона триває протягом 2-14 змін. При її проходженні позначки про заняття вносяться щодня. Наприкінці робиться запис про допуск до виконання роботи.

Кого призначають відповідальним за журнал

Відмітки до журналу обліку вносяться особою, яка проводила інструктаж. Підприємство має два варіанти:

  1. Доручити оформлення одному штатному співробітнику чи групі осіб. Фіксується шляхом підписання наказу.
  2. Скористатися послугами організацій, що спеціалізуються на заходах з охорони праці та запросити працівників. Документально зафіксувати це можна за договором надання послуг.

Найчастіше проведенням інструктажів займаються керівні працівники підприємства, які пройшли попередню підготовку. Як правило, таке навчання вони проходять щонайменше раз за три роки. Іноді обов'язок проводити первинний інструктаж закріплюється за керівником.

За зберігання документа може відповідати співробітник відділу кадрів, головний інженер, діловод чи інший відповідальний працівник. Усі вказівки та вимоги відображаються у локальних нормативних актах.

Журнал реєстрації інструктажу заповнюється відповідно до вимог ГОСТу. У документ вносяться дані про всі курси, що проводяться, за винятком вступних. У графах відображають ПІБ інструктованої особи та викладача, дату лекції та результати стажування. Заповнює документ співробітник, який навчався. Усі записи вносяться у хронологічному порядку, їх можна вносити як послідовно, і розподіляти по блокам залежно від виду. Зразки журналу реєстрації інструктажу на робочому місці можна завантажити на посилання далі.

Журнал реєстрації вступного інструктажу з охорони праці

Журнал являє собою документ, в якому відображаються відомості про працівників, які пройшли вступний інструктаж. Зразок журналу вступного інструктажу з охорони праці на законодавчому рівні не розроблено, проте форму журналу затверджено ГОСТом 12.0.004-2015 (форма А.4). Друкарні випускають журнал саме у такому варіанті.

На обкладинці документа вказується найменування підприємства та назва журналу. Далі ставиться дата початку ведення та закінчення.

На наступних сторінках є таблиця, яка складається з наступних стовпців:

  1. Календарна дата
  2. Ф. І. О. інструктованого. У даній графі рекомендовано писати повні біографічні дані працівника, щоб згодом у особи, яка перевіряє, не виникло сумнівів щодо того, хто саме проходив інструктаж.
  3. Посада, яку займає громадянин, та його професія.
  4. Найменування структурного підрозділу – місця роботи.
  5. Останні 2 графи займає підпис того, хто проводив інструктаж та того, щодо кого він здійснювався.

Журнал вступного інструктажу з охорони праці випускається формою А.4, затвердженої вищевказаним ГОСТом.

Вступний інструктаж проводиться для громадян, які знову прийняті на службу або переведені з інших організацій або філій підприємства. Доказом проведення інструктажу є підпис службовця у журналі інструктажу з охорони праці.

Форма журналу реєстрації інструктажу з охорони праці (первинного, повторного, позапланового)

Журнал являє собою об'єднаний документ для фіксації інформації про інструктажі, включаючи первинний, на робочому місці, повторний або позаплановий. Форма журналу - А.5. Його зразок затверджено ГОСТом 12.0.004-2015.

На обкладинці документа вказується назва підприємства, далі найменування журналу. Нижче пишуться дати початку та закінчення його відання.

Чи не знаєте свої права?

Наступні листи заповнюються у формі таблиці, яка включає наступні стовпці:

  1. Дата проведення інструктажу.
  2. Ф. І. О. інструктованого. Причому необхідно вказати П. І. О. повністю для більш точної ідентифікації.
  3. Рік народження.
  4. Займана громадянином посада.
  5. Вигляд інструктажу, що проводиться. Як зазначалося, може бути первинним, повторним, позаплановим, робочому місці.
  6. Причина проведення інструктажу, якщо він має позаплановий характер.
  7. Біографічні дані інструктора та посаду, яку він обіймає. У цій графі достатньо прописати прізвище та ініціали.
  8. Наступні 2 графи займає підпис інструктованого та того, хто інструктаж проводив.
  9. Останні три графи відводяться на стажування громадянина. У першому стовпці йдеться про кількість змін, протягом яких стажувався робітник, далі ставиться підпис службовця і потім — дата та підпис того, хто здійснював перевірку знань та ставив допуск до роботи.

Журнал цільового інструктажу з охорони праці

Цільовий інструктаж має бути проведений не у всіх випадках, а лише у тих, що передбачені п. 8.10 ГОСТу 12.0.004-2015, а саме:

  • під час здійснення разових робіт, проведення яких пов'язані з посадовими обов'язками службовця;
  • під час проведення робіт із підвищеним ступенем небезпеки;
  • при здійсненні робіт з ліквідації аварій та наслідків різноманітних катастроф;
  • якщо організм робочого буде проводитися небезпечний вплив, незалежно від виду проведених робіт (рішення про це приймає організатор навчання).

Крім цього, цільовий інструктаж проводять при організації масових заходів (парад, демонстрація, прибирання території тощо).

Для цього виду інструктажу є свій журнал, у якому мають стояти підписи всіх осіб, яких програма інструктажу було доведено. Оскільки відповідальним за інструктаж вважається безпосередній керівник працівника, він (чи уповноважена їм особа) ознайомлює громадянина з необхідною інформацією.

За зберігання журналу та його правильне заповнення відповідає спеціаліст з охорони праці або інша уповноважена працедавцем особа.

Форма журналу

Форму журналу затверджено вже згаданим ГОСТом 12.0.004-2015. На обкладинці вказується найменування організації, назва документа, дата початку та дата закінчення його відання.

На наступних сторінках у формі таблиці прописується така інформація:

  1. Дата.
  2. Біографічні дані громадянина, щодо якого проводиться інструктаж.
  3. Рік народження. Дату писати не потрібно.
  4. Посада та професія, за якою громадянин працює.
  5. Причини інструктажу.
  6. Ф. І. О. інструктора та займана ним посада. У цьому випадку достатньо вказати прізвище та ініціали.
  7. Останні 2 графи займає підпис того, хто проводив інструктаж, і того щодо кого він здійснювався.

Журнал заповнюється формою А.6, що міститься у вищевказаному ГОСТі.

Таким чином, в обов'язки роботодавця входить ведення журналів з інструктажів, що проводяться. Їхня відсутність не тільки тягне за собою накладення штрафів, а й говорить про те, що працівники не були належним чином ознайомлені з технікою безпеки.

Питанням безпеки праці у правовідносинах між роботодавцем та працівником держава приділяє особливу увагу. І це зрозуміло – від випадковостей, службової чи особистої недбалості, які можуть призвести до незворотних наслідків, не застрахований ніхто.

Щоб уникнути такої ймовірності, законодавець зобов'язує роботодавця організовувати багатоступінчасту систему ОП (охорони праці) та проведення з персоналом інструктажів, які за призначенням поділяються на кілька видів, один з яких – інструктаж, який проводиться безпосередньо на робочому місці. Розкажемо, у якому форматі має проводитися первинне та періодичне інструктування на робочому місці та де фіксується їх проведення.

Порядок навчання працівників

Обов'язок навчати персонал основ безпеки під час роботи, за загальним правилом, позначеним нормами ТК РФ, покладається на роботодавця. Порядок навчання затверджено Постановою Мінпраці РФ та Міносвіти РФ № 1/29 від 13.01.2003.

Основний навчальний інструмент у цій системі – інструктажі, проведення яких реєструється у «Журналі обліку інструктажів». Кожен вид інструктажу, що проводиться на робочому місці (первинний, повторний, позаплановий, цільовий) фіксується у єдиній формі Журналу. Журнал ведеться загалом підприємству чи окремо кожному за підрозділи.

П. 6.1 ГОСТ 12.0.004.2015 встановлено, що навчання працівників основам та навичкам безпечної праці на робочих місцях проводиться силами роботодавця або сторонніх навчальних організацій. Як правило, такий інструктаж правомочні проводити:

  • інженер з ОП;
  • керівник структурного підрозділу, у якому працевлаштовується (чи працює) співробітник.

Повноваження щодо навчання персоналу основ ВП встановлюються внутрішнім актом – наказом чи розпорядженням керівника. В т.ч. на керівника структурного підрозділу чи іншого кваліфікованого спеціаліста покладаються обов'язки:

  • здійснювати заповнення «Журналу реєстрації інструктажу на робочому місці» після проведення навчальних занять із співробітниками;
  • контролювати дотримання періодичності проходження повторних інструктажів;
  • попередження допуску персоналу, який не пройшов інструктаж у підрозділі, до виконання службових обов'язків.

Після вивчення працівником розроблених для займаної ним посади інструкцій та матеріалів з ОП, інформація про це заноситься до «Журналу реєстрації інструктажу на робочому місці» даного підрозділу, та засвідчується підписами інструктуючого та інструктованого.

Журнал реєстрації вступного інструктажу на робочому місці: стандартизована форма

  • він створюється та ведеться виключно на паперовому носії;
  • журнал має бути прошитий, пронумерований, і опечатаний установленим чином;
  • до «Журналу інструктажу на робочому місці» відомості вносяться від руки, і лише особою, чиї повноваження затверджені наказом на підприємстві;
  • кожен запис повинен бути підтверджений особистими підписами інструктованого та інструктуючого.

Журнал реєстрації інструктажу на робочому місці (а також ознайомитись з прикладом заповнення), можна нижче.

Зразок Журналу реєстрації інструктажу на робочому місці 2019: зміст та особливості заповнення

Враховуючи важливість вивчення основ безпеки під час виконання персоналом посадових обов'язків та правильного ведення облікових форм, Мінпраці РФ рекомендує мати в службі ОТ зразок, що вказує, що входить до змісту документа і як правильно заповнити «Журнал реєстрації інструктажу на робочому місці».

Робота з документом починається із заповнення титульного листа. На ньому мають бути зазначені:

  • найменування організації у написанні;
  • найменування структурного підрозділу;
  • відомості про період відання.

В інформативному блоці Журналу мають бути відображені дані:

  • про дату проведення інструктажу (гр. 1);
  • відомості про інструктоване – ПІБ (у повному написанні), рік народження, посада (гр. 2 – 4);
  • вид інструктажу (вказується формулюванням «вступний на робочому місці», для наступних щорічних навчань – «повторний на робочому місці») (гр. 5);
  • причини проведення (актуально для позапланових інструктажів, викликаних обставинами, що виникли) (гр. 6);
  • відомості про інструктувальника – посаду, ПІБ (гр. 7)
  • підписи – інструктованого (гр. 9) та інструктуючого (гр. 8);
  • додаткові відомості про стажування на робочому місці (гр. 10 – 12).