Туберкульоз є одним з найпоширеніших у світі захворювань людини і тварин і продовжує залишатися основною причиною смерті серед всіх інфекційних захворювань. потрапляють в організм людини ще в дитинстві і, в подальшому, ця зустріч завжди закінчується нанесенням шкоди його цілісності.

Діагностика туберкульозу заснована на виявленні збудників в біологічному матеріалі і специфічних змін в уражених органах хворого. Своєчасне виявлення туберкульозу дає змогу вилікувати хворого в найкоротші терміни з мінімальними збитками для його здоров'я і забезпечує припинення інфікування збудниками оточуючих.

При першій зустрічі з хворим лікар виявляє скарги хворого, опитує його з метою отримання відомостей про розвиток захворювання і життя, оглядає хворого, використовує фізикальні методи обстеження.

Правильно зібраний анамнез - запорука постановки діагнозу в найкоротші терміни і початку адекватного лікування.

Виявлення та діагностика туберкульозу із застосуванням бактеріологічних методів

Який матеріал підлягає аналізу на туберкульоз

При підозрі на туберкульоз органів дихання  для аналізу береться мокрота і матеріал, зібраний при бронхологіческое дослідженні.

Аналіз мокротиння проводиться при зверненні хворого до лікаря зі скаргами, підозрілими на туберкульоз. Збирається не менше 3-х порцій мокротиння.

Матеріалом для мікробіологічного дослідження є промивні води шлунка у дітей з і бронхів, так як діти молодшого віку мокротиння не відкашлюють, а ковтають.

Мал. 1. На фото кімната для збору мокротиння.

При локалізації процесу в будь-якому іншому органі  матеріалом для проведення аналізу на туберкульоз можуть бути найрізноманітніші рідкі середовища організму: спинномозкова рідина, рідина з плевральної порожнини, порожнини суглоба, рідина з черевної порожнини, кров і виділення з ран і свищів.

Матеріалом для проведення аналізу на туберкульоз можуть бути шматочки тканини ураженого органу, отриманих при біопсії і в ході оперативного втручання, при пункціях лімфовузлів і соскобах, пунктат кісткового мозку.

Мал. 2. На фото зліва - плевральна пункція, праворуч - пункція спинного мозку.

При підозрі на туберкульоз сечовидільної та статевої систем  для мікробіологічного дослідження береться сеча, зібрана вранці (після нічного сну). Найкращий варіант - це зібрана середня порція ранкової сечі. Для збору аналізу використовується стерильна посуд. Перед збором сечі проводиться ретельний туалет зовнішніх статевих органів.

Мал. 3. На аналіз збирається середня порція ранкової сечі.

При підозрі на туберкульоз жіночих статевих органів  для проведення мікробіологічного дослідження береться менструальна кров, зібрана за допомогою ковпачка Кафки.

Види бактеріологічного дослідження

бактеріоскопічне дослідження

Аналіз на туберкульоз методом прямої бактеріоскопії є найбільш простим і швидким способом виявлення мікобактерій в досліджуваному матеріалі. Виявити наявність збудника можна протягом 1-го години. При використанні цього методу виявлення мікобактерій можливо тільки за умови їх утримання не менше 10 тис. Мікробних тіл в 1 мл матеріалу. Тому негативний результат ще не є підставою для виключення діагнозу туберкульозу. До того ж на результативність аналізу впливає якість діагностичного матеріалу.

Мал. 4. Для виявлення мікобактерій туберкульозу в мокроті і другом біологічному матеріалі використовується методика виявлення збудника в мазку - пряма бактеріоскопія (зліва) і люмінесцентна мікроскопія (праворуч).

культуральний метод

Аналіз на туберкульоз методом посіву біологічного матеріалу (культуральний метод) більш чутливий, ніж мікроскопія мазка. МБТ виявляються, якщо в досліджуваному матеріалі їх кілька сотень. Час отримання відповіді від 3-х тижнів до 3-х місяців. До цього терміну хіміотерапія призначається «наосліп».

Мал. 5. Для виявлення мікобактерій туберкульозу в мокроті і другом біологічному матеріалі використовується методика виявлення збудника при посівах матеріалу на поживні середовища. На фото зліва видно зростання колоній мікобактерій на яєчної середовищі Лёвенштейна-Йенсена. На фото праворуч колонії мікобактерій.

Метод ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції)

Діагностика туберкульозу із застосуванням методики ПЛР є найперспективнішим в сучасних умовах. Висока чутливість тесту дозволяє виявляти ДНК МБТ в різному біологічному матеріалі, що особливо важливо при діагностиці позалегеневих. Мікобактерії виявляються, якщо в досліджуваному матеріалі їх кілька десятків. Даний метод діагностики не замінює культуральний метод.

Автоматизована система культивування мікобактерій

Застосування автоматизованих систем культивування мікобактерій MGIT-BACTEC-960  і MB / Bact значно скорочує час виявлення росту мікобактерій, яке становить в середньому 11 - 19 днів. Однак висока вартість складного обладнання і вимога наявності кваліфікованого персоналу виключає в даний час в РФ широку реалізацію цього методу діагностики.

Чутливість методів діагностики туберкульозу:

• ПЛР - 75%,
• BACTEC - 55,8%,
• культуральний метод - 48,9%,
• мікроскопія - 34%.

Середній час виявлення МБТ різними методами діагностики туберкульозу:

• методом посіву - 24 дня,
• ВАСТЕС - до 14 днів,
• ПЛР - 1 день.

Мал. 6. На фото зліва автоматизована система BACTEC MGIT з використанням рідкого живильного середовища для виділення туберкульозних паличок. На фото праворуч ріст мікобактерій на рідкому середовищі (бульйонна культура). Стрілками вказані колонії збудників.

Діагностика туберкульозу із застосуванням інших методик

Променева діагностика туберкульозу

Методи променевої діагностики туберкульозу значно збагатили знання лікарів загальної практики і фтизіатрів щодо виявлення, проявів і перебігу різноманітних форм захворювання. Вони включають в себе методи флюорографії, рентгенографії, різні види томографій.

Мал. 7. На фото зліва флюорограф цифровий малодозовий стаціонарний ФСЦ- «рентех» і комплекс рентгенівський діагностичний стаціонарний телекерований справа.

Мал. 8. На фото рентгенівські апарати мобільні (палатні) цифрові.

Мал. 9. На фото комп'ютерні томографи.

Бронхологіческое методи діагностики туберкульозу

Застосування бронхоскопії дозволяє проводити огляд трахеї і бронхів з забором діагностичного матеріалу під наркозом (РБС) і без наркозу (ФБС), а так само проводити лікувальні процедури.

Мал. 10. На фото бронхоскоп (зліва). Проведення бронхоскопії - справа.

Мал. 11. На фото зліва виразковий туберкульоз правого головного бронха, який розвинувся внаслідок прориву в бронх казеозних мас з уражених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (свищевое отвір вказано стрілкою). Праворуч - легенева кровотеча.

Дослідження функції зовнішнього дихання при діагностиці туберкульозу

Спірометрія є невід'ємною частиною комплексного клінічного дослідження. З її допомогою проводиться діагностика порушень вентиляційної функції легень, виявляється тип і тяжкість порушень, оцінка ефективності проведеної терапії.

Мал. 12. На фото проведення дослідження функції зовнішнього дихання.

Голкові методи дослідження при діагностиці туберкульозу

Пункція плевральної порожнини і трансторакальная голкові аспіраційна біопсія широко застосовується у фтизіатрії. Вивчення отриманого патологічного матеріалу допомагає встановити або уточнити діагноз.

Мал. 13. На фото прокол грудної клітини з метою отримання клітинного матеріалу з легеневої тканини.

Відкриті діагностичні операції як метод діагностики туберкульозу

Відкриті діагностичні операції проводяться в разі, коли інші методи діагностики туберкульозу виявилися малоінформативними. Найчастіше проводиться біопсія лімфатичних вузлів. Рідше - діагностична торакотомія (розтин грудної порожнини) з біопсією тканини легені та плеври.

Мал. 14. На фото відкрита біопсія лімфовузлів (зліва) і торакотомия (зліва).

Ендохірургіческіе операції при діагностиці туберкульозу

Відкриті ендохірургічні операції проводяться в разі, коли інші методи діагностики туберкульозу виявилися малоінформативними. Використовуються проколи або невеликі розрізи грудної клітини з подальшим введенням оптичних приладів. Дослідження плевральної порожнини (плевроскопія) і середостіння (Медіастіноскопії) з забором діагностичного матеріалу широко застосовуються у фтизіатрії.

Мал. 15. На фото зліва торакоскопия з подальшою біопсією лімфовузлів середостіння. Праворуч - трансбронхиальная біопсія легень.

Своєчасне виявлення хворих на туберкульоз - основна міра профілактики захворювання

Своєчасне виявлення туберкульозу дозволить вилікувати хворого в найкоротші терміни з мінімальними збитками для здоров'я хворого. Несвоєчасне виявлення захворювання, коли вражені великі ділянки органу з наявністю вогнищ деструкції і масивним бацілловиделеніе, вилікувати важко, а часом і неможливо. Такі хворі є особливо небезпечними для навколишнього їх населення.

Завдання по виявленню хворих на туберкульоз покладені на лікарів загальної лікувальної мережі. Виявляти захворювання наказано при профілактичних оглядах, у хворих, які звернулися за медичною допомогою в поліклініку і у хворих, що знаходяться на стаціонарному лікуванні з приводу інших захворювань. Лікарі загальної лікувальної мережі зобов'язані знати, правильно опитувати і оглядати хворих, обстежити з застосуванням променевих методів діагностики, мікробіологічних і бронхологіческіх.

Масові флюорографічні огляди дорослого і підліткового населення використовуються в РФ для раннього, своєчасного виявлення туберкульозу. Туберкулінодіагностика - основний метод виявлення інфікованих мікобактеріями осіб з підвищеним ризиком захворювання і хворих. Для проведення туберкулінодіагностики застосовується реакція Манту (). Вона є єдиним методом раннього виявлення захворювання у дітей.

Своєчасне виявлення захворювання та адекватне лікування призводить до того, що хворі швидко стають незаразними і остаточно виліковуються в установлені терміни.

Найпопулярніше

2.1. ОПИТУВАННЯ ХВОРОГО

Більшість випадків туберкульозу виявляється при зверненні хворого до лікарів загальної практики.

Пацієнт, відзначаючи нездужання, зазвичай не відразу направляється в поліклініку. Хворий скаржиться на субфебрильна температура до 37,5 ° C, більш-менш постійну. Якщо туберкульоз легкого продовжує розвиватися, приєднується сухий кашель або кашель з виділенням невеликої кількості мокротиння. Інтенсивні курці зазвичай не надають значення кашлю і пояснюють його наявністю шкідливої ​​звички.

Лікар будь-якої спеціальності повинен пам'ятати про поширеність туберкульозу та в зв'язку з цим задати пацієнту наступні контрольні питання:

1. Чи хворів раніше даний пацієнт туберкульозом?

2. Чи були його (її) родичі хворі на туберкульоз?

3. Чи мав пацієнт контакт з хворими на туберкульоз або тваринам (домашнє господарство, професійний контакт)?

4. Чи полягає пацієнт на обліку в протитуберкульозному закладі з приводу, наприклад, через наявність гиперергической реакції на туберкулін, чи контактував з хворими на туберкульоз або з підозрою на туберкульоз?

5. Коли пацієнт проходив флюорографічне обстеження?

6. Запрошувався хворий після флюорографії на додаткове дослідження?

7. Чи знаходився пацієнт у в'язниці або проживав з людьми, що раніше знаходилися в тюрмі?

8. Чи є даний пацієнт бездомним, біженцем, мігрантом або знаходиться в інших несприятливих соціальних умовах?

За останні роки ВІЛ-інфекція стала одним з важливих факторів збільшення ризику захворювання на туберкульоз. Серед осіб, одночасно інфікованих ВІЛ та МБТ, ризик розвитку туберкульозу протягом життя становить 50%.

Збираючи анамнез,необхідно звернути увагу на повторні респіраторні інфекційні захворювання. Це явище зазвичай розглядається хворими як застуда. Якщо у хворого, який переніс грип, температура протягом тривалого часу залишається субфебрильною, зберігаються кашель, нездужання, необхідно думати, що це не грип, а один із проявів туберкульозу.

Якщо пацієнт переніс ексудативнийабо сухий плеврит,то це може свідчити про наявність туберкульозу.

Вивчаючи анамнез у підлітків, дорослих і літніх осіб, надзвичайно важливо встановити, чи мали вони хронічний кон'юнктивіт, вузлову еритему та інші ознаки прихованої туберкульозної інтоксикації.

При зборі анамнезу необхідно з'ясувати, коли результати туберкулінового тесту стали позитивними.

Ретельно зібраний анамнез полегшує встановлення діагнозу туберкульозу.

2.2. СИМПТОМИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Якщо пацієнт має будь-який з нижченаведених симптомів, його можна вважати «Хворим з підозрою на туберкульоз»:

1. Кашель протягом 3 тижнів і більше.

2. Кровохаркання.

3. Біль в грудях протягом 3 тижнів і більше.

4. Лихоманка протягом 3 тижнів і більше.

Всі зазначені симптоми можуть бути пов'язані з іншими захворюваннями; необхідно дослідити мокротинняпри наявності будь-якого з вищевказаних симптомів.

Кашель і виділення мокротинняспостерігаються часто. Ці симптоми зустрічаються при гострих респіраторних захворюваннях і тривають протягом 1-2 тижнів.

Випадки хронічного кашлю пов'язані з поширеністю хронічних бронхітів (часто званими «хронічна обструктивна хвороба легень» - ХОЗЛ). Цей стан головним чином є наслідком куріння, але може бути обумовлено атмосферними причинами (побутовим задимленням або промисловим забрудненням).

Оскільки специфічних симптомів туберкульозу не існує, остаточно встановити діагноз цього захворювання часто не вдається. Єдиним способом підтвердження діагнозу є дослідження мокротиння не менше 3 разів на наявність МБТ у кожного пацієнта, що мав кашель протягом 3 тижнів і більше.

Нижче представлені деякі орієнтири для встановлення діагнозу туберкульозу легенів.

Загальні симптоми:

Втрата маси тіла.

Лихоманка і пітливість.

Втрата апетиту.

Задишка.

Респіраторні симптоми:

Кашель.

Мокрота.

Кровохаркання.

Почуття втоми.

Болі в грудній клітці.

Обмежені хрипи в легенях.

Часті застуди.

(Чим більше позначень «+», тим симптом видається більш значущим щодо туберкульозу.)

Важливо пам'ятати, що всі ознаки могли бути обумовлені іншими хворобами.

Одним з найбільш важливих ознак, який повинен змусити думати про наявність туберкульозу, - це те, що симптоми розвивалися поступово, протягом тижнів, місяців.

Кашель є звичайним симптомом після гострих інфекційних захворювань органів дихання, часто зустрічається у курців. У деяких регіонах, де будинки не мають димоходів і внутрішні приміщення часто заповнені димом, коли відкритий вогонь використовується для зігрівання та приготування їжі, також страждають від кашлю.

Куріння і димвиявляються причиною хронічного бронхіту.

Кашель може поступово посилюватися у хворого раком легенів.Ця хвороба досить поширена в країнах, де багато палять.

У деяких країнах бронхоектатична хворобамає особливе поширення: в таких випадках пацієнт з дитинства може мати

хронічний кашель з гнійною мокротою. Але якщо пацієнт кашляє більше 3 тижнів, необхідно обстежити його мокроту на наявність МБТ

і упевнитися, що кашель не пов'язаний з туберкульозом.

Мокротиння не має особливих ознак, які могли б прямо вказувати на туберкульоз. Вона може містити слиз, гній або кров. при туберкульозі зміст крові в мокротіможе варіювати від декількох плям до раптового кашлю з великою кількістю крові. Іноді втрата крові настільки велика, що пацієнт швидко гине, зазвичай від асфіксії через аспірації крові.

Якщо в мокроті є кров, завжди необхідно обстежити мокроту хворого на наявність МБТ.

Болі в грудях при туберкульозі зустрічаються часто. Іноді це тільки тупий біль. Часом вона посилюється при вдиху (через плевриту), при кашлі в зв'язку з напругою м'язів грудної клітки.

задишкапри туберкульозі зумовлена ​​великим ураженням легеневої тканини або масивним плевральним випотом при ускладненні туберкульозу легенів.

У деяких випадках пацієнт має симптоми гострої пневмонії.Але ця пневмонія не знімається звичайними антибіотиками. Кашель і лихоманка в таких випадках можуть зберігатися. При ретельному опитуванні з'ясовується, що хворий відзначав кашель і втрату маси тіла протягом останніх тижнів або місяців, перш ніж проявилася пневмонія.

Необхідно пам'ятати, що у курців зі стажем кашель і схуднення розвиваються поступово, що може бути також наслідком раку легкого.Однак при такій динаміці симптомів необхідно обстежити мокроту на туберкульоз.

У жінок при розвитку туберкульозу може зникнути менструація (Аменорея).

Фізикальні ознаки.Часто вони не є достатньо інформативними. Разом з тим необхідно ретельно обстежити хворого. Можуть виявитися характерні симптоми.

1. Загальний стан.Іноді воно буває задовільним, незважаючи на далеко зайшло захворювання.

2. гарячковий станможе бути будь-якого типу, проявлятися тільки невеликим підвищенням температури вечорами. Температура може бути високої і мінливої. Часто гарячковий стан відсутній.

3. Пульсзазвичай прискорений пропорційно температурі.

4. Потовщення кінцевих фалангпальців рук ( «барабанні палички»). Цей симптом може бути присутнім, особливо при далеко зайшли випадках. Необхідно пам'ятати, що «барабанні палички» часто зустрічаються у хворих на рак легені.

5. Обстеження грудної клітини.Зазвичай характерні ознаки відсутні. Найбільш часто зустрічаються хрипи (крепитирующие хрипи) в верхніх відділах одного або обох легенів. Вони особливо чутні при глибокому вдиху після покашлювання. Пізніше може виявитися бронхіальне дихання в верхніх відділах обох легень. Іноді є обмежені свистячі хрипи, зумовлені локальним туберкульозним бронхітом або здавленням бронха лімфатичним вузлом. При хронічному туберкульозі легенів з вираженим фіброзом (рубцюванням) може бути зміщення трахеї або серця в одну сторону. У будь-якій фазі захворювання можуть проявлятися симптоми плевриту.

Нерідко патологічні симптоми в грудній клітці можуть бути відсутні.

2.3. туберкулінодіагностики

Туберкулінодіагностика є цінним методом, що доповнює клінічний діагноз туберкульозу. Вона вказує на наявність специфічної сенсибілізації організму, зумовленої вірулентними МБТ або вакциною БЦЖ.

Для туберкулінових проб застосовують туберкулін.Вперше туберкулін був виділений з продуктів життєдіяльності мікобактерій туберкульозу Р. Кохом в 1890 р Він являє собою водно-гліцериновий екстракт з бульонной культури туберкульозних бактерій.

Туберкулін не володіє повними антигенними властивостями,тобто НЕ сенсибилизирует здоровий організм і не викликає утворення протитуберкульозного імунітету. Його діючим початком є туберкулеопротеін.Головним термостабільним компонентом туберкуліну вважається антиген А60.

Туберкулін викликає відповідну реакцію тільки у людей, попередньо сенсибілізованих МБТ або вакциною БЦЖ.На місці внутрішньошкірного введення туберкуліну через 24-48 год розвивається специфічна алергічна реакція уповільненого типу у вигляді формування інфільтрату. Патоморфологически інфільтрат

характеризується набряком всіх шарів шкіри з мононуклеарних і гистиоцитарной реакцією. Ця реакція характеризує ступінь алергії- і зміна чутливості або реактивності організму на туберкулін, але не є мірою імунітету.

препарати туберкуліну

До препаратів туберкуліну відносяться: ППД-Л (автор М. Линникова); диагностикум туберкульозний еритроцитарний сухий і тест-системи імуноферментна для визначення антитіл до збудника туберкульозу.

У Росії випускається 2 види очищеного туберкуліну ППД-Л:

1. У формі готових до вживання розчинів - алергену туберкульозного, очищеного, рідкого в стандартному розведеннідля внутрішньошкірного застосування (очищеного туберкуліну в стандартному розведенні).

2. Алергія туберкульозного, очищеного сухого (сухий очищений туберкулін).

Туберкулін - рідкий алерген,являє собою розчин туберкуліну в 0,85% розчині натрію хлориду, з фосфатним буфером, з твіном-80 в якості стабілізатора та фенолом як консервант. Препарат випускається в ампулах у вигляді розчину, що містить 2 ТО туберкуліну ППД-Л в 0,1 мл, має вигляд безбарвної прозорої рідини. Можливий випуск 5 ТІ, 10 ТІ в 0,1 мл і інших дозувань препарату. Термін придатності - 1 рік.

Очищений туберкулін в стандартному розведенні призначений для постановки єдиної внутрішньошкірної туберкулінової проби Манту. Виробничий випуск готових розчинів ППД-Л дозволяє використовувати для масової туберкулінодіагностики стандартний за активністю препарат та уникнути помилок при розведенні туберкуліну в момент його застосування.

Сухий очищений туберкулін має вигляд компактної маси або порошку білого (злегка сіруватого або кремового) кольору, легко розчиняється в розчиннику, що додається - карболізірованном фізіологічному розчині. Випускається в ампулах по 50 000 ТІ. Термін придатності - 5 років. Сухий очищений туберкулін використовують для діагностики туберкульозу та туберкулінотерапія тільки в протитуберкульозних диспансерах і стаціонарах.

Специфічна активність туберкулінових препаратів встановлюється і контролюється національними стандартами відповідних видів туберкуліну.

ВООЗ і Міжнародний союз боротьби з туберкульозом і хворобами легень рекомендують використовувати PPD-RT23 - очищений туберкулін.

тест Манту

Тест Манту виконується таким чином:попередньо на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри обробляється 70% етиловим спиртом і просушується стерильною ватою.

Тонка голка зрізом вгору вводиться у верхні шари шкіри паралельно її поверхні - внутрішньошкірно. При введенні отвори голки в шкіру негайно зі шприца вводять суворо по діленню шкали 0,1 мл розчину туберкуліну, тобто одну дозу, яка містить 2 ТО туберкуліну ППД-Л.

При правильній техніці в шкірі утворюється папула у вигляді лимонної скоринки розміром 7-8 мм в діаметрі білуватого кольору (рис. 2-1, см. Вклейку).

Пробу Манту ставить за призначенням лікаря спеціально навчена медична сестра, яка має документ - допуск до виробництва.

Результати туберкулінової проби можуть бути оцінені лікарем або спеціально навченою медсестрою.

Оцінка результатів проби Манту проводиться через 72 год і починається із зовнішнього огляду місця введення туберкуліну на передпліччя. При цьому можна встановити відсутність реакції, наявність гіперемії або інфільтрату. Необхідно відрізняти інфільтрат від гіперемії. Для цього спочатку пальпаторно визначають товщину складки шкіри передпліччя над здоровим ділянкою, потім - на місці введення туберкуліну. При інфільтраті шкірна складка над ним потовщена в порівнянні зі здоровою ділянкою, при гіперемії - однакова (рис. 2-2, см. Вклейку). Після зовнішньої оцінки проводиться вимір реакції прозорою лінійкою (в мм).

Відповідна реакція на туберкулін може бути:

1) негативна- відсутність інфільтрату і гіперемії або інакше уколочной реакції (0-1 мм);

2) сумнівна- наявність інфільтрату розміром 2-4 мм або тільки гіперемія будь-якого розміру;

3) позитивна- наявність інфільтрату розміром 5 мм і більше.

позитивні реакціїна туберкулін за розмірами інфільтрату в діаметрі поділяють:

Мал. 2-3.Визначення розміру інфільтрату через 72 годин після введення туберкуліну

- на слабоположітельние- розмір інфільтрату 5-9 мм;

- середньої інтенсивності- 10-14 мм;

- виражені- 15-16 мм;

- гіперергічні- до таких реакцій у дітей і підлітків відносять реакції з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везікулонекротіческіе реакції незалежно від розміру інфільтрату з лімфангоїтом або без нього;

- посилюються- реакцією на туберкулін вважають збільшення інфільтрату на 6 мм і більше в порівнянні з попередньою реакцією.

Застосування туберкулінового тесту

туберкулінодіагностика як специфічнийдіагностичний тест застосовується при масових обстеженнях населення на туберкульоз (Масова туберкулінодіагностика),а також в клінічній практиці для діагностики туберкульозу (Індивідуальна туберкулінодіагностика).

Цілі масової туберкулінодіагностики:

1. Виявлення груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, до яких відносяться діти та підлітки:

1.1. первинно інфіковані МБТ;

1.2. інфіковані МБТ більше 1 року з гіперергічними реакціями;

1.3. інфіковані МБТ більше 1 року зі збільшенням інфільтрату на 6 мм і більше, без гіперергії;

1.4. інфіковані МБТ з невстановленим терміном інфікування.

2. Відбір контингентів, які підлягають ревакцинації проти туберкульозу.

3. Визначення інфікованості і ризику зараження населення з метою аналізу епідеміологічної ситуації з туберкульозу.

У дітей раннього віку позитивна реакція має велике діагностичне значення. Завдяки динамічному (щорічного) спостереження за туберкуліновими пробами у дітей старшого віку і підлітків вдається встановити час з'явилася у них вперше позитивної туберкулінової реакції - «Віражу»,як прийнято її називати.

При наявності достовірних даних динаміки чутливості до туберкуліну за пробою Манту з 2 ТО туберкуліну ППД-Л інфікованими туберкульозом слід вважати осіб, у яких:

1) зазначається вперше позитивна реакція (Папула 5 мм і більше),що не пов'язана з попередньою імунізацією вакциною БЦЖ;

2) стійка (протягом 3-5 років) зберігається реакція з інфільтратом 10 мм і більше;

3) відзначається різке посилення чутливості до туберкуліну (на 6 мм і більше) у туберкулінположітельних дітей (наприклад, було 5 мм, а стало 11 мм) або посилення чутливості до туберкуліну менш ніж на 6 мм, але з утворенням інфільтрату розміром 12 мм і більше .

2.4. ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ВИЯВЛЕННЯ мікобактерій туберкульозу

Лабораторна діагностика забезпечує виконання головного завдання діагностики і лікування туберкульозу - виявлення у хворого МБТ. У лабораторну діагностику на сучасному етапі входять наступні методики:

1) збір та обробка мокротиння;

2) мікроскопічна ідентифікація МБТ в виділяються субстанціях або тканинах;

3) культивування;

4) визначення резистентності до препаратів;

5) серологічні дослідження;

6) використання нових молекулярно-біологічних методів, включаючи полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) і визначення поліфіморфізма довжин рестрикційних фрагментів (ПДРФ).

Збір мокротиння, що містить МБТ,проводиться в спеціально підготовленому приміщенні лікарні або в амбулаторних умовах. Зібрані зразки повинні бути негайно відіслані для мікробіологічного дослідження.

Для цього необхідно використовувати спеціальні контейнери. Вони повинні бути міцними, стійкими до руйнування, мати широку горловину з герметично загвинчується пробкою, щоб запобігти випадковому витікання з неї вмісту.

Існує два типи контейнерів. Один - розповсюджуваний міжнародною організацією UNICEF (Дитячий фонд ООН) - є пластмасовою колбою з чорним підставою, прозорою кришкою, утилізація якого може бути забезпечена спалюванням. На контейнері (нема на кришці) зазначаються дані обстежуваного. Інший тип контейнера зроблений з міцного скла з кришкою, що загвинчується. Такий контейнер може багаторазово використовуватися після дезінфекції, кип'ятіння (10 хв) і повного очищення.

При зборі зразків ризик інфікування дуже великий, особливо коли хворий викашлівает мокроту. У зв'язку з цим процедуру необхідно проводити якомога далі від сторонніх осіб і в спеціальному приміщенні.

Додаткові процедури для збору МБТ

Забір зразків з гортані тампоном.Оператор повинен носити маску і закритий халат. Мова пацієнта витягується з рота, одночасно вводиться тампон за мовний простір ближче до гортані. Під час кашлю пацієнта можна зібрати частину слизу. Тампон поміщається в закриту посудину і направляється в бактеріологічну лабораторію.

Промивні води бронхів.Для своєчасної діагностики туберкульозу легенів та інших органів велике значення має раннє розпізнавання ураження бронхів. Для цієї мети в практиці застосовується дослідження промивних вод бронхів. Методика отримання промивних вод не складна, але треба пам'ятати про протипоказання до її використання. Людям похилого віку промивання бронхів

слід робити з великою обережністю. Процедура протипоказана при бронхіальній астмі і явищах серцево-легеневої недостатності.

Для отримання промивних вод бронхів хворому анестезують дихальні шляхи. Гортанним шприцом вводять 15-20 мл фізіологічного розчину, підігрітого до 37 ° C. Це підсилює секрецію слизової бронхів. Відкашлюючись, хворий виділяє промивні води. Їх збирають в стерильний посуд і обробляють звичайним способом для бактеріоскопії та посіву на середовищах для вирощування МБТ. Проводиться дослідження окремого бронха або цілого розгалуження. Метод бактеріоскопії промивних вод і особливо їх посів сприяє збільшенню числа знахідок МБТ на 11-20%.

Промивні води шлунка.Промивні води шлунка нерідко досліджуються у дітей, які не вміють відкашлювати мокротиння, а також у дорослих при мізерному кількості мокротиння. Метод не важкий і дає досить великий відсоток виявлення МБТ в промивних водах шлунка у хворих не тільки на легеневий туберкульоз, а й на туберкульоз інших органів (шкіри, кісток, суглобів і ін.).

Для отримання промивних вод хворий вранці натщесерце повинен випити склянку кип'яченої води. Потім шлунковим зондом збирають води шлунка в стерильний посуд. Після цього води центрифугують, мазок роблять з гнійних елементів отриманого осаду, обробляють і фарбують звичайним способом, як мокроту.

Дослідження спинно-мозкової рідини.При підозрі на туберкульозний менінгіт необхідно в перші дні зробити аналіз спинно-мозкової рідини. При взятті спинно-мозкової рідини звертається увага на ступінь тиску, під яким вона випливає з спинномозкового каналу. Рідина, що випливає безперервним струменем і під великим тиском, свідчить про підвищений внутрішньочерепному тиску. Рідина, що виділяється великими частими краплями, говорить про нормальному тиску, а рідкісними малими краплями - про зниженому тиску або про перешкоду для її закінчення.

Матеріал для дослідження беруть в дві стерильні пробірки. Одну залишають на холоді, і через 12-24 год в ній утворюється ніжна паутинообразная плівка. З іншого пробірки беруть ліквор для біохімічних досліджень і вивчення цитограми.

Бронхоскопія.У тому випадку, якщо інші методи не зуміли забезпечити постановку діагнозу, застосовується збір матеріалу непос-

редственно з бронхів, через бронхоскоп. Біопсія вистилають бронхи тканин може іноді містити типові для туберкульозу зміни, які виявляються під час гістологічного дослідження.

Плевральна рідина.У плевральній рідині МБТ можуть бути виявлені за допомогою флотації, але зазвичай виявляються тільки в культурі. Чим більша кількість рідини використовується для культурального дослідження, тим вірогідніше позитивний результат.

Біопсія плеври.Біопсія плеври може бути корисна в тих випадках, коли є плевральнийвипіт. Для її проведення необхідні навчений персонал, засоби для проведення гістологічного дослідження, спеціальна біопсійна голка.

Біопсія легкого.Біопсія легкого повинна виконуватися хірургом в стаціонарних умовах. Діагноз може бути зроблений на основі гістологічного дослідження або виявлення МБТ в секційному матеріалі.

мікроскопія мокротиння

Вже понад 100 років існує найпростіший і швидкий метод виявлення кислотостійких мікобактерій (КУБ)- мікроскопія мазка. КУБ - це мікобактерії, здатні залишатися пофарбованими навіть після обробки кислотними розчинами. Вони можуть бути виявлені за допомогою мікроскопа в забарвлених зразках мокротиння. Мікобактерії відрізняються від інших мікроорганізмів характерним складом своєї клітинної стінки, що складається з міколових кислот. Кислоти завдяки своїм сорбційним властивостям забезпечують здатність забарвлюватися за методиками, що виявляє КУБ.

Резистентність до стандартних методів фарбування і здатність МБТ зберігати раннє фарбування є наслідком високого вмісту ліпідів у зовнішній оболонці клітини. Взагалі грампозитивні бактерії в своєму складі мають приблизно 5% ліпідів або воску, грамнегативні організми - близько 20% і МБТ - приблизно 60%.

Бактериоскопия мокротиння або іншого виділень проводиться «простим» шляхом і методом флотації.

При простому методі мазки готують з грудочок мокротиння або крапель рідкого речовини (ексудату, промивних вод та ін.). Матеріал поміщають між двома предметними скельцями. Один з

мазків фарбують по Граму на загальну флору, інший - на туберкульозні мікобактерії.

Основним методом фарбування є карбол-фуксіновий (Метод Циля-Нільсена).Головний принцип цього методу - в здатності зовнішньої оболонки МБТ адсорбувати карбол-фуксин. Поглинаючи червоний карбол-фуксин, зовнішня мембрана МБТ настільки міцно пов'язує фарбу, що її не можна видалити обробкою сірчаної кислотою або солянокислим спиртом. Потім зразок обробляється метиленовим синім. При емерсіонной мікроскопії МБТ з'являються у вигляді червоних паличок на синьому тлі.

Починаючи з 1989 р, в сучасних лабораторіях флюоресцентная мікроскопія в значній мірі витіснила старі методи, засновані на кислотоустойчивости мікобактерій. Цей метод базується на тих же властивостях МБТ, пов'язаних зі здатністю зовнішньої мембрани МБТ, багатої на ліпіди, утримувати відповідний барвник, в даному випадку - аурамін-родамін. МБТ, поглинаючи цю речовину, одночасно стійкі до знебарвлення солянокислим спиртом. При цьому МБТ, пофарбовані аурамін-родаміном, флюоресцируют під впливом ультрафіолету або інших світлових спектрів, виділених відповідними фільтрами. Під впливом ультрафіолету МБТ виявляються як яскраво-жовті палички на чорному тлі.

Підготовка зразка для культурального дослідження

При надходженні в сучасну лабораторію діагностичного матеріалу з можливим вмістом МБТ проводяться наступні діагностичні маніпуляції:

1. Обробка матеріалу міколітіческімі розріджують речовинами з метою видалення білкових мас.

2. деконтамінації зразка для видалення супутньої бактеріальної флори.

3. струшування суміші і її відстоювання.

4. Холодне центрифугування.

5. Вміст центрифужной пробірки використовується для мікроскопії посіву на:

5.1. щільну яєчну середу (Левенштейна-Йенсена або Фінна III);

5.2. агарові середовища (7Н10 і 7Н11);

5.3. автоматизовану систему бульйонні культивування (MB / BacT або BACTEC MGIT 960).

Молекулярно-генетичні методи діагностики МБТ

Розшифровка геному МБТ відкрила необмежені перспективи в розробці генетико-молекулярних тестів, в тому числі у вивченні і виявленні МБТ і діагностиці в організмі людини.

Класичні методи, що застосовуються для виявлення в організмі мікобактерій туберкульозу, такі, як бактеріоскопія, культуральний, імуноферментний, цитологічний, вельми ефективні, але відрізняються або недостатньою чутливістю, або тривалістю виявлення МБТ. Розвиток і вдосконалення молекулярнодіагностіческіх методів відкрило нові перспективи для швидкого виявленнямікобактерій в клінічних зразках.

Найбільшого поширення набув метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Цей метод заснований на ампліфікації особливих фрагментів бацилярних ДНК, яка виявляється в діагностичних зразках. Тест призначений для виявлення МБТ в мокроті або ідентифікації різновиди бактерій, які ростуть в культуральному середовищі.

Реакція ПЛР дозволяє проводити ідентифікацію МБТ в діагностичному матеріалі за 5-6 год (включаючи обробку матеріалу) і має високу специфічність і чутливість (в діапазоні від 1-10 клітин в зразку).

2.5. ВИЗНАЧЕННЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТІ МБТ

Чутливими до даного препарату вважаються ті штами мікобактерій, на які цей препарат в критичної концентрації (критерій стійкості)має бактерицидну або бактеріостатичну дію.

Стійкість (резистентність)визначається як зниження чутливості до такої міри, що даний штам мікобактерій здатний розмножуватися при впливі на нього препарату в критичній або більш високій концентрації.

Поряд з поняттями чутливості і стійкості до протитуберкульозних препаратів в даний час використовуються також терміни, що визначають кількісну та якісну сторони лікарської стійкості.

Характеристика лікарсько-стійкого туберкульозу

Придбана (вторинна) резистентність- це такі випадки туберкульозу, коли штами МБТ перетворюються з чутливих в стійкі фенотип в процесі або після курсу хіміотерапії. Неефективна хіміотерапія туберкульозу сприяє селекції лікарсько-стійких мутантів МБТ.

Наявність придбаної резистентності підозрюється у хворих, що мають в анамнезі вказівки на лікування протитуберкульозними препаратами протягом 1 міс або більше, при цьому спочатку було відомо, що на початку терапії даний штам МБТ був чутливий до протитуберкульозних препаратів.

Первинна резистентність.У деяких випадках у хворих при початковому обстеженні виявляються штами МБТ, які мають виражену резистентність до одного або кількох протитуберкульозних препаратів.

Первинна резистентність має місце, коли людина інфікована МБТ, вже будучи резистентними до одного або більшої кількості протитуберкульозних препаратів.

Комбінована резистентність.Визначення, прийняте Всесвітньою організацією охорони здоров'я, підсумовує первинну і придбану резистентність для визначення її поширеності.

Монорезістентность.Штами МБТ резистентні тільки до одного з п'яти протитуберкульозних препаратів першого ряду (рифампіцин, ізоніазид, етамбутол, піразинамід, стрептоміцин).

Множинна лікарська стійкість (МЛС)МБТ до

дії ізоніазиду і рифампіцину одночасно, з наявністю або без наявності стійкості до будь-яких інших протитуберкульозних препаратів.

полірезистентність(Сложнаякомбінаціоннаярезістентность) -

це стійкість МБТ до будь-яких двох протитуберкульозних препаратів і більш без одночасної стійкості до ізоніазиду і рифампіцину.

Мультирезистентні мікобактерії туберкульозу,або мультирезистентний туберкульоз (МРТ) - найбільш небезпечна форма бактеріальної резистентності в даний час. МРТ викликає серйозну заклопотаність при боротьбі з туберкульозом в багатьох країнах.

Починаючи з 90-х р минулого століття відзначено кілька спалахів МРТ в різних регіонах світу як наслідок неправильного вико

вання протитуберкульозних препаратів. Зазвичай МРТ виникає при хронічному туберкульозі, відсутності ефекту від стандартної схеми хіміотерапії, яку запропонувала ВООЗ, або інших схем лікування та становить істотну частку хворих на туберкульоз з набутою резистентністю.

Критерії лікарської стійкості

Рівень стійкості даного штаму в цілому виражається тією максимальною концентрацією препарату (кількість мікрограмів в 1 мл живильного середовища), при якій ще спостерігається розмноження мікобактерій (по числу колоній на щільних середовищах).

Для різних препаратів встановлена ​​певна концентрація (Критична),має клінічне значення, при якій ще спостерігається розмноження чутливих до цього препарату мікобактерій.

Для визначення лікарської стійкості мікобактерій найбільш поширеним є метод абсолютних концентрацій на щільною яєчної живильному середовищі Левенштейна-Йенсена.

Лікарсько-стійкі мікроорганізмиздатні розмножуватися при такому вмісті препарату в середовищі, яке надає на чутливі особини бактеріостатичну або бактерицидну дію.

Геномний аналіз чутливості МБТ до препаратів.Ідентифіковано генетичні мутанти локуси, що зумовили резистентність до ізоніазиду, рифампіцину, етамбутолу, стрептоміцину і фторхінолонів. Засновані на цій методології молекулярнобиологические методи постійно удосконалюються і впроваджуються в практику, забезпечуючи швидку ідентифікацію лікарської чутливості клінічних штамів МБТ.

2.6. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Серологічні методи вивчення компонентів плазми крові при туберкульозі розроблялися протягом усього ХХ століття. Особливий інтерес дослідників концентрувався на використанні серологічних методів при вивченні позалегеневих форм туберкульозу. Однак, на відміну від багатьох інфекційних хвороб,

для яких серодиагностика виявилася ефективним інструментом, для туберкульозу цей тип дослідження не досяг достатнього рівня чутливості і специфічності, що визначало б обґрунтованість його використання в клінічній практиці.

Результати багатьох досліджень, присвячених серодіагностики туберкульозу, вказують на наявність різноманітності антигенів, потенційно мають відношення до туберкульозу, а також безліч імунних відповідей, пов'язаних з різними клінічними формами туберкульозу (з розпадом в легких, без розпаду в легенях і позалегеневий). Останнім часом наукові дослідження націлені на вивчення наступних антигенів, пов'язаних з туберкульозом:

Антиген з 38 Kilodaltons;

Антиген 5;

Антиген A60;

антиген 88 Kilodaltons;

Мультіантігеновий тест.

Застосування методів нефелометрії і турбідиметрії дає можливість підвищити чутливість і специфічність дослідження окремих білків, при безпосередній участі яких відбуваються практично всі фізіологічні та патофізіологічні реакції в організмі.

За характером функцій і ряду індивідуальних властивостей ці білки можна умовно розділити на кілька груп.

1. Білки, пов'язані з імунною відповіддю; IgG, IgA, IgM, СЗ, С4 - компоненти комплементу.

2. Білки-реактанти гострої фази запалення: С-реактивний білок, альфа 1 - кислий глікопротеїн, альфа 1 - антитрипсин.

3. Транспортні білки: альбумін, гаптоглобін, макроглобулин, церулоплазмін.

4. Білки, що надходять в організм головним чином у процесі харчування: трансферин, феритин, преальбумін.

Таким чином, поки ці методики не дозволяють в значній мірі підвищити діагностичну та економічну здатність традиційних методів виявлення туберкульозу (мікроскопія МБТ і культуральні методи виявлення МБТ). Однак в результаті швидкого прогресу в розробці складних молекулярно-біологічних методів, безсумнівно, незабаром буде створено новий, ефективний і дешевий серологічний тест виявлення туберкульозу.

2.7. АНАЛІЗ КРОВІ І СЕЧІ

Елементи червоної крові, як правило, мало змінюються при туберкульозі. Тільки після гострої втрати крові з легких або кишечника може спостерігатися анемія. Невелике зниження рівня гемоглобіну можна бачити при хронічних формах фібрознокавернозного туберкульозу легенів.

Одним з показників активності туберкульозного процесу є ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів). Прискорена ШОЕ корелює не тільки з активністю і протяжністю поточного свіжого процесу, але також із загостренням хронічних, особливо фібрознокавернозних, процесів.

Елементи лейкоцитарної фракції крові реагують на туберкульозний процес більш активно.

Умовно розрізняють три фази змін лейкоцитарної фракції крові, пов'язані з характером уражень при туберкульозі легенів.

1. Нейтрофільна фаза боротьби. У крові частка нейтрофілів збільшена, в результаті є зрушення формули вліво. Еозинофіли відсутні, кількість лімфоцитів і моноцитів зменшено.

2. Моноцитарна фаза - подолання інфекції. У крові кількість лімфоцитів збільшено, формула крові зрушена вліво, число нейтрофілів знижено, виявляються поодинокі еозинофіли.

3. Фаза відновлення. Частка лімфоцитів і еозинофілів збільшена. Показники крові поступово нормалізуються.

Такий поділ на фази відображає тільки загальну реакцію крові.

Ядерний зсув нейтрофілів при туберкульозі

Крім кількісної, група нейтрофілів має якісну характеристику, яка значно тонше і раніше свідчить про різних патологічних процесах.

Туберкульоз дорослих зазвичай вторинний процес, найчастіше він викликає в крові тільки збільшення паличкоядерних нейтрофілів. При виражених інфільтративно-пневмонических формах і явищах розпаду легеневої тканини зсув нейтрофілів вліво виявляється досить чітко і може доходити до 20-30% паличкоядерних.

Легеневий ж інфільтрат немає розпаду, і осередкові форми туберкульозу в період їх першого виявлення або загострення при субфебрильної температури і маловиражених функціональних

розладах дають менш виражений зсув. При цьому інші елементи гемограми можуть абсолютно не виявляти відхилень від норми. Тому ретельне визначення ядерного зсуву отримує при туберкульозі особливе значення.

Вчення про ядерне зрушення нейтрофілів було висунуто Арнет (1905 р) на підставі вивчення крові при різних інфекціях, в тому числі і при туберкульозі.

Виробляючи складні підрахунки з численними замальовками, Арнет помітив деяку закономірність в конфігурації ядер нейтрофілів. У крові здорової людини містяться:

5% нейтрофілів з нерозведеними перетяжками, несегментовані ядром (I клас);

35% нейтрофілів з двома сегментами, з'єднаними ниткоподібної перетяжкой (II клас);

41% нейтрофілів з трьома сегментами (III клас);

17% нейтрофілів з чотирма сегментами (IV клас);

2% нейтрофілів з п'ятьма сегментами (V клас).

Крім сегментації ядра, Арнет враховував і його форму. Так, для I класу він виділив кілька підкласів за ступенем вдавлення несегментовані ядра. Решта класи розбиті на підкласи в залежності від форми сегментів.

При інфекціях пропорційно їх тяжкості число многосегментірованних форм зменшується,число малосегментірованних (2-3 сегмента) і несегментовані (які є відносно молодими клітинами) зростає. У схемі Арнет число несегментовані нейтрофілів I класу представлено зліва; справа ж розташовується число клітин II класу, потім III класу і т. д. Отже, при збільшенні несегментовані і малосегментірованних форм зростає число клітин лівого боку схеми і відбувається «зсув вліво».

аналіз сечі

Екскреція сечі у хворих на туберкульоз практично нормальна. Патологічні зміни в сечі можуть бути при ураженні туберкульозом нирок або сечовивідних шляхів.

У хворих з хронічними формами туберкульозу легенів або кісток можуть бути виявлені ознаки амілоїдозу.

2.8. НЕСПЕЦИФІЧНІ ПОРУШЕННЯ ОКРЕМИХ ПОКАЗНИКІВ ПРИ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ

Наведені нижче біохімічні показники, як правило, корелюють з тяжкістю туберкульозу.

Анемія.У більшості хворих з вираженим або хронічний туберкульоз розвивається помірна анемія.

ШОЕ.Зазвичай спостерігається підвищення ШОЕ в діапазоні 40-80 мм / год. Як правило, знижується в міру одужання хворого.

Альбумін.Знижені концентрації альбуміну пов'язані з важким, хронічним перебігом захворювання, тривалої лихоманкою і виснаженням.

Натрій сироватки крові.Гипонатриемия зазвичай є вторинним ознакою синдрому недостатньої екскреції антидіуретичного гормона, обумовленої патологією в легких.

Зміни показників функції печінки.Змінені показники функції печінки можуть бути наслідком туберкульозу печінки, неспецифічної запальної реакції або хронічного застою в печінці, обумовленого легеневим серцем при далеко зайшов туберкульозі. Іноді це пов'язано з алкоголізмом або вірусним гепатитом.

Гіперкальціємія.Помірне підвищення вмісту кальцію в сироватці відзначається у більшої частини хворих, які отримують додатково кальцій і / або вітамін D. Разом з тим це підвищення зустрічається рідко, якщо дози кальцію або вітаміну D не перевищено.

2.9. РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ

ДІАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

При діагностиці туберкульозу легень найбільш часто застосовуються такі рентгенологічні методи обстеження:

1) рентгеноскопія;

2) рентгенографія;

3) томографія;

4) флюорографія.

рентгеноскопія- «просвічування» - найбільш дешевий метод використання рентгенівських променів для діагностики. Рентгенолог вивчає зображення органу на екрані в момент рентгенологічного опромінення. Недолік цього методу полягає в тому, що він не дає об'єктивної документації обстеження, погано виявляє дрібні патологічні утворення, зокрема, осередки розміром 2-3 мм і тонку тяжистость. Тому при туберкульозі легенів рентгеноскопія застосовується для попереднього, орієнтовного обстеження. Разом з тим цей метод корисний для виявлення ексудату в плевральній порожнині, патологічних утворень, які переховуються на рентгенограмах за тінню середостіння, діафрагми, хребта, а також для уточнення локалізації процесу.

рентгенографіябільш повно відображає деталі патологічного процесу в легенях. Стандартна рентгенограма - це проекція тіней людського тіла на рентгенівську плівку (рис. 2-4). При проходженні через тіло пучок рентгенівських променів неоднорідне послаблюється пропорційно щільності органів і тканин. Цей змінений пучок потрапляє на плівку, яка містить бромисте срібло, і властивість плівки змінюється. Після виявлення і фіксації ми бачимо картину відновлення срібла плівки. Там, де експозиція плівки була сильнішою, відновилося більше срібла - ділянку плівки стає темніше. Там, де промені були затінені щільними утвореннями, кістками, кальцінатамі і т.п., відновлено менше срібла, і плівка прозоріша. Такий механізм утворення негативу, на якому все більш освітлене темніше. Тому пухлина, інфільтрат, кістки майже прозорі на плівці, а грудна клітка з повітрям в плевральній порожнині при спонтанному пневмотораксі майже чорна.

Жорсткість рентгенівського знімка оцінюється по тіні хребта. На м'якому знімку грудний відділ хребта представлений у вигляді суцільної тіні. На жорсткому знімку добре видно кожен хребець. На оптимальному по жорсткості знімку проглядаються перші 3-4 грудних хребця. Інші тіні на рентгенограмі грудної клітки в прямій проекції не мають вирішального значення при оцінці жорсткості.

Серії рентгенограм, зроблені під час хвороби, дозволяють проводити динамічне спостереження за перебігом процесу в легенях. Рентгенографія - основний метод, що застосовується в даний час для діагностики туберкульозу легенів. Прийнято робити пряму

Мал. 2-4.Нормальна рентгенограма дитини (оглядовий знімок). Відсутність запальних процесів в області лімфатичних вузлів середостіння

(Оглядову) і ліву чи праву профільні рентгенограми в залежності від передбачуваної локалізації ураження.

томографія- отримання пошарових знімків за допомогою спеціальних пристосувань до рентгенівського апарату. Рентгенотомографія грудної клітини дає можливість отримання знімків без накладення відображень органів друг на друга. Розмазування заважають тканин досягається шляхом руху трубки і касети в протилежних напрямках. Застосовується для уточнення характеру процесу, його топографії та вивчення деталей в осередку ураження - глибинний розпад, більш чітко виявляються кордону і обсяг поразки.

флюорографія- фотографування рентгенівського зображення з флюоресцентного екрану. Флюорограми бувають мелкокадровие (розмір кадру 34x34 мм), великокадрова (розмір кадру 70X70 мм і 100x100 мм) і електронні. Електронні флюорограми виробляються за допомогою спеціальних флюорографів, оснащених ЕОМ. Флюорографія в основному застосовується для масового профілактичного рентгенологічного обстеження населення з метою виявлення скритопротекающіх захворювань легенів, в першу чергу туберкульозу та пухлин.

Рентгенологічні відображення при туберкульозі легенів

На рентгенограмі туберкульозні ураження паренхіми, строми легені виявляються у вигляді тіней (ущільнень, затемнень). При описі тіней слід враховувати:

1) кількість;

2) величину;

4) контури;

5) інтенсивність; 6) структуру;

7) локалізацію.

За кількістю тіні можуть бути поодинокі або множинні; за величиною - дрібні, середні, великі; за формою - округлі, овальні, полігональні, лінійні, неправильні. Контури тіней можуть бути чіткі і нечіткі; інтенсивність тіней - слабка, середня, велика; структура - однорідна або неоднорідна. Локалізація тіней вказується відповідно до часток або сегментами легких.

Зміни легеневого малюнка бувають тяжистостьабо сітчастого

характеру.

Тяжі помітні у вигляді лінійних тіней, що йдуть паралельно або віялоподібно.

Сітчастість визначається переплітаються лінійними тінями. Ці тіні можуть бути різної ширини - від 1-2 до 5-6 мм. Нерідко вони зливаються в широкі смуги, особливо в прикореневій області. Контури їх чіткі або розмиті. Інтенсивність середня або різка. При сітчастому розташуванні тіней утворюються дрібні або великі петлі.

Тяжистость і сітчастоголегеневого малюнка є відображенням запальних процесів, рубцевих і фіброзних змін в лімфатичних судинах або в междольковой сполучної тканини. Зазвичай для запального процесу (лимфангита) характерні велика ширина, нечіткість контурів і середня інтенсивність лінійних тіней, для фіброзу і рубців - невелика ширина, чіткість контурів, висока інтенсивність. Але це необов'язкові ознаки. Тому нерідко відрізнити свіжі зміни від старих в сполучної тканини легкого вдається лише при повторних рентгенологічних дослідженнях. Останні оновлення зменшуються або збільшуються в залежності від

перебігу процесу (затихання або прогресування), а старі залишаються стабільними.

вогнищеві тені - найбільш частий прояв туберкульозу. Вони визначаються у вигляді плям величиною від 2-3 мм до 1,0 см в діаметрі. Вони можуть бути поодинокими, але частіше зустрічаються множинні. За величиною діляться на три групи: дрібні - 2-4 мм, середньої величини - до 5-9 мм і великі - до 1-1,2 см. Форма вогнищ - кругла, полигональная, неправильна. Контури чіткі або розмиті. Нерідко видно лінійні тіні - тяжі, що відходять від контуру вогнища в навколишнє його паренхіму легені. Інтенсивність вогнищ буває слабкою, коли вона відповідає інтенсивності поздовжньої тіні судини, середньої - відповідної інтенсивності поперечної тіні судини, і великий, коли вона відповідає інтенсивності тіні ребра або середостіння.

структура осередківможе бути однорідною і неоднорідною. Неоднорідна структура спостерігається зазвичай при їх нерівномірному ущільненні і кальцинації, а також при наявності розпаду. При нерівномірному ущільненні і кальцинації вогнища інтенсивність тіні його буде різною в окремих її частинах; інтенсивність середнього ступеня розташовується в безпосередній близькості від ділянки великої інтенсивності. Розпад визначається у вигляді просвітлення з чітким контуром всередині тіні вогнища.

Інфільтрати (інфільтративні фокуси)- це тіні розміром більше 1,5 см в діаметрі. Розрізняють фокуси дрібні - 2 см, середньої величини - до 3 см і великі - 4 см і більше. Фокуси зазвичай утворюються при злитті вогнищ або дрібних і середніх фокусів. В основному фокуси поодинокі. Форма їх кругла, овальна, неправильна. Великі фокуси, що займають сегменти або частку, зазвичай повторюють форму ураженої ділянки. Контури частіше чіткі, інтенсивність середня або велика, структура, як правило, однорідна.

Каверни з практичних міркувань ділять на три види:

1) формуються (гострі);

2) свіжі;

3) старі.

Рентгенодіагностика усіх видів каверн грунтується на виявленні двох ознак:

1) наявності всередині осередку ураження замкнутої кільцеподібної тіні різної форми і величини;

2) внутрішній контур каверни ніколи не повторює її зовнішнього контуру.

Свіжа (формується) кавернавизначається у вигляді просвітлення неправильної форми, з чітким нерівним (бухтообразние) контуром (у вогнищі або фокусі). Ситуація, що формується каверна (в зоні казеоза) розташовується в центрі або поза центром.

Свіжа каверна має вигляд круглої кільцеподібної тіні з чіткою, гладкою стінкою, що формується більш повільно, ніж навколишні інфільтративні зміни. Ширина стінки каверни різна, частіше 5-10 мм. Можуть бути свіжі каверни поодинокі або множинні, з дуже тонкою, майже непомітною стінкою - так звані штамповані каверни.

Якщо свіжа каверна виникає серед старих туберкульозних змін (рубців, щільних вогнищ), то її форма може бути витягнутої і навіть неправильною. Характерною ознакою свіжої каверни є наявність двох широких парних смужок, що йдуть від нижнього її полюса до кореня легені. Це запально-ущільнені стінки дренирующего бронха.

стара кавернавизначається у вигляді кільцеподібної тіні овальної або неправильної форми з чіткими внутрішніми і зовнішніми контурами, що сформувалися в результаті хронічного процесу. Ширина її зазвичай досягає декількох міліметрів, інтенсивність велика. Навколо тіні каверни часто помітні множинні лінійні і сітчасті тяжі фіброзу. Нерідко видно стінки дренирующего бронха, але тіні стінок тонше і інтенсивніше, ніж у свіжій каверни.

Описані ознаки окремих видів каверни відносні. Вони зустрічаються в значному відсотку випадків, але необов'язково все. Тому остаточний висновок про свіжість або давності каверни часто доводиться робити лише після динамічного спостереження.

Статистично частіше вторинний туберкульоз легень локалізується в I, II, VI і іноді в X сегментах. Верхні і спинні відділи, підключичної область є найбільш частими областями розташування свіжих туберкульозних елементів, в надключичних областях і верхівках легенів часто визначаються старі специфічні зміни.

Артефактами або дефектамина рентгенограмах називають тіні або просвітління, викликані технічними похибками і не пов'язані з тінями тканин тіла людини. Лінійні білі смуги

можуть бути просто подряпинами, круглі прозорі плями або патьоки - наслідком потрапляння на непроявлену плівку фіксажу (або закріплювача). Розгалужені або схожі на малюнок блискавки чорні тіні виникають при електростатичних розрядах, що виникають в результаті тертя плівок одна об одну.

Методика опису рентгенологічних змін в легенях.При вивченні рентгенологічних змін в легенях описувати їх слід в певній послідовності.

1. положення(Локалізація процесу). Вказати розподіл по частках і сегментах.

2. число,кількість тіней. Вказати: тіні поодинокі, множинні.

3. Форма.Вказати: округлі, овальні, полігональні, лінійні, неправильні.

4. Розмір,величина тіні. Вказати: дрібні, середні, великі.

5. Інтенсивність.Вказати: слабка, середня, велика (різка).

6. Малюнок.Вказати структуру малюнка: плямиста або лінійна, однорідна або неоднорідна.

7. Контури.Вказати: чіткі і нечіткі (розмиті).

8. Зміщуваність.Вказати: відхилення структур легенів від їх місця розташування в нормі.

9. станнавколишнього легеневої тканини.

Рентгенологічна класифікація туберкульозних поразок легких

Щоб мати загальне уявлення про ступінь і поширеність туберкульозних поразок в легких, розроблена класифікація, яка використовується головним чином в англійській літературі.

Поширеність легеневих ушкоджень:

1. Мінімальна.Невеликі пошкодження без очевидних ознак розпаду, обмежених невеликими розмірами, в одному або обох легенів. Повний обсяг пошкоджень, незалежно від розташування, не повинен перевищувати еквівалент обсягу легкого, який обмежується рівнем другого костальной-грудинного з'єднання і вище або рівнем четвертого або п'ятого грудного хребця і вище в одному легкому.

2. Помірно виражена.Одне або обидва легенів можуть бути залучені в процес, але повна ступінь пошкоджень не повинна перевищувати наступні ліміти.

2.1. Невеликі поширені зміни, які можуть займати не більше обсягу одного легкого або еквівалента цієї в обох легенів.

2.2. Щільні і зливні зміни, які можуть займати об'єм легенів не більше третини обсягу одного легкого.

2.3. Будь-які прояви в межах вищезазначених обсягів.

2.4. Повний діаметр каверн, якщо вони є, не повинен перевищувати 4 см.

3. Далеко зайшли (виражені).Пошкодження більші, ніж описані вище.

2.10. ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ

ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Трахеобронхоскопія. Бронхоскопіческую лаваж. Торакоскопия (плевроскопія). Трансбронхіальная біопсія. Трансторакальна голкові біопсія. Плевральна пункція і біопсія пункції плеври.

Всі перераховані вище методи дослідження доступні в оснащених, спеціалізованих медичних установах, укомплектованих підготовленим персоналом.

трахеобронхоскопія

Огляд бронхів проводиться в поєднанні з оглядом трахеї. Для бронхоскопії користуються жорстким (металевим) або гнучким бронхоскопом зі стекловолоконной оптикою (бронхофіброскоп). При огляді бронхів оцінюють стан і кровоточивість слизової оболонки, характер бронхіального вмісту, діаметр просвіту бронхів, еластичність, тонус і рухливість бронхіальної стінки. Фіксують і інші відхилення від норми. Фотографують ендоскопічну картину. Дослідження закінчують при необхідності забором матеріалу для бактеріологічного та патоморфологічного досліджень.

бронхоскопіческую лаваж

Збір лаважной рідини під час бронхоскопії дозволяє отримати матеріал для гістологічної верифікації діагнозу туберкульозу при негативних даних бактеріологічного дослідження.

Іноді з лаважной рідини можна виділити МБТ, які іншими способами виявити не вдається.

Торакоскопия (плевроскопія)

Дослідження полягає в огляді плевральної порожнини Торакоскопія. Можуть бути використані й інші оптичні апарати, наприклад, бронхофіброскоп.

трансбронхіальная біопсія

Прямим показанням для її проведення є наявність патології в головних, часткових, сегментарних або субсегментарних бронхах. Для біопсії використовують різні технічні прийоми: скусування щипцями (щипцевій біопсія), соскабливание кюреткой, щіточкою (губчаста або браш-біопсія), притиснення губкою з поролону (губчаста або Спонг-біопсія), пункція, аспірація.

Трансторакальна голкові біопсія

Використовується з метою отримання:

Матеріалу для гістологічного і цитологічного досліджень тканин плеври і легкого;

Біоптату легені, плеври або лімфатичних вузлів шляхом операції розтину грудної порожнини.

Плевральна пункція і біопсія пункції плеври

Методом аспіраційної біопсії (пункції голкою) можна витягувати матеріал з плеври і плевральної рідини. З рідини, одержуваної при плевральній пункції, в стерильні пробірки відбирають проби для лабораторного дослідження. Визначають відносну щільність рідини, клітинний склад і т.д. Пункційну біопсію плеври виробляють спеціальною голкою під контролем рентгеноскопії. Зазвичай отримують два биоптата плеври, які досліджують гістологічно і на наявність МБТ.

2.11. ПОНЯТТЯ Про ВЧАСНО ЧИ ПІЗНО виявлення туберкульозу

Раннє і своєчасне виявлення хворих на туберкульоз є необхідною умовою для швидкого і повноцінного їх ізлече-

ня. Виявлення туберкульозу на ранніх, початкових стадіях розвитку дозволяє попередити його поширення, що має вирішальне значення для профілактики туберкульозної інфекції.

Лікування хворих з пізно виявленим, запущеним на туберкульоз легень представляє великі труднощі; крім того, ці хворі епідемічно небезпечні для оточуючих.

Ранніми, своєчасно виявленими формами туберкульозу вважаються:

1) ранній період первинної туберкульозної інфекції (первинне інфікування МБТ - період віражу туберкулінової реакції);

2) туберкульозна інтоксикація;

3) неускладнений первинний туберкульоз органів дихання;

4) дисемінований, вогнищевий, інфільтративний туберкульоз в фазах інфільтрації і обсіменіння без бактеріовиділення і з бактеріовиділенням, ексудативний і сухий плеврит.

До пізно виявленому запущеному туберкульозу відносять:

1) кавернозний і фіброзно-кавернозний туберкульоз;

2) дисемінований, вогнищевий і інфільтративний туберкульоз у фазі розпаду і з бактеріовиділенням;

3) гострий міліарний туберкульоз, туберкулому в фазі розпаду, казеозную пневмонію, цірротіческій туберкульоз, ускладнений первинний туберкульоз, сілікотуберкулез.